５．血液浄化療法におけるリスクマネージメント

近畿大学医学部奈良病院ME部

○小木幸人　高戸真沙美　高寛　植田恵理子　佐藤昌臣

　最近、血液浄化療法における医療過誤が多く報道されるようになってきた。血液浄化療法の特徴は多くの患者が同時に治療を受けている事とともに、医師、看護婦、臨床工学技士など多くの職種がかかわっているという事である。したがって、治療機器側のシステム異常は多数の患者の生命を危機に陥れる事になり、医療者側のお互いのコミニュケーションや連携がうまく取れていなかったり、不注意により起こるヒューマンエラーも重大な事故を招く事となる。過去においてリスクを管理するという考え方はあまり重要に考えられていなかったがこれからの血液浄化療法においては、このような予測されるエラー、インシデント(ヒヤリ、ハット)、アクシデントを医療事故につなげないための防止策を事前に立てリスクをコントロールする事が重要である。そこで今回、私たち施設で行っているリスク管理について述べてみたい。