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透析業務中に発生した事故等に関する一所見　−事故報告書の内容分析から−

医療法人社団　孚誠会　浦安駅前クリニック

○小山圭介、久保 綾、佐川真由美、大宮正和、高橋 章、佐藤孝彦

【 目的 】透析業務中に発生したアクシデントを事故報告書の内容から分類し各々の傾向を探る。また発生内容を『フェーズ理論』に照らし合わせ安全策を導き出す事により透析業務に含まれる起因原因を排除する。

【 方法 】対象期間：平成11年1月から平成12年9月（延べ21ヶ月）にかけて報告された事故報告書の内容を対象とする。

�@対象期間内に発生した事故等の内訳分類を行う。

�A（発生時間帯、発生内容、etc…．）。

�B発生した事故等の内容をフェーズ分類する。

フェーズ理論を活用した報告書を検討する。