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人工呼吸器使用中の圧縮空気圧低下を経験して

秋田県立脳血管研究センター臨床工学技士室^1）　麻酔科^2）脳神経外科^3）

○日沼吉孝^1）吉岡喜美雄^1）西野京子^2）鈴木明文^3）

【はじめに】昨年９月に圧縮空気圧の低下により、人工呼吸器のガス供給アラームが発生した事故を経験したので報告する。

【状況】当日、4階病棟の人工呼吸器1台、5階病棟2台共にガス供給アラームが鳴った。直ちにアンビューバックに切り換え、ガス圧を測定したところ圧縮空気圧力が1.8kg/cm2まで落ちていた。

【原因】当院では設備の保守点検を管理公社に委託している。そのため、コンプレッサーやガス圧の点検は公社の職員により毎朝行われる。しかし、点検後コンプレッサーの再動作を確認をしなかったために圧力の低下を起こした。

【考察】医療事故は予想しない原因で起こる事が多い。今回の事故は動作確認をしなかったためのヒューマンエラーと考えられる。しかし、圧縮空気タンクに圧力低下警報が付いていない、設備の不備であったとも言える。事故後、圧力低下警報が管理室に鳴るようにした。今後、確認システムの確立などを考えなければならない。